保险公司以免责条款拒赔，对照这条你仍可以要求理赔！

今天继续分享一个重疾险赔付的故事。

主人公小涵购买了一款重疾险，其中合同条款约定：

第五条责任免除：5.1条，因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，我们不承担保险责任：5.1.8条，遗传性疾病（见释义）（肌营养不良症（见重大疾病释义）除外），先天性畸形、变形或染色体异常（见释义）。第十二条重大疾病释义：12.15条，心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。第十三条释义：13.20条，先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。

后小涵因病住院治疗，出院诊断记载，主要诊断：房间隔缺损，二孔型，其他诊断：三尖瓣关闭不全；心功能Ⅱ级（NYHA分级）。住院期间实施手术：房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术（心脏瓣膜手术）。

小涵向保险公司申请理赔，保险公司认为：小涵被诊断为三尖瓣关闭不全系因其先天性畸形，即房间隔缺损疾病引发，本次住院疾病属于保险

庭审中，保险公司对于“三尖瓣关闭不全与房间隔缺损之间是否存在因果关系”进行鉴定，但鉴定机构以技术原因为由无法进行鉴定。保险公司又提交了其委托调查员与负责小涵治疗医生的通话录音。通话录音显示，该治疗医生表示小涵患三尖瓣关闭不全是后天的，也没有表示房间隔缺损是导致三尖瓣关闭不全的唯一原因。

法院经审理认为：

首先，对于保险公司主张小涵患三尖瓣关闭不全系因其先天性畸形疾病引发，因鉴定机构技术条件无法完成此案件或超出鉴定单位鉴定能力范围，*终未能进行鉴定。且通话录音里治疗医生也表示，小涵患三尖瓣关闭不全是后天的，也没有表示房间隔缺损是导致三尖瓣关闭不全的唯一原因。因此，保险公司的说辞证据不足。

其次，保险公司是否对免除保险人责任的条款尽到明确说明义务。保险合同责任免除部分第5.1.8条对先天性畸形、变形或染色体异常注明见释义，条款第十三条释义中13.20条对先天性畸形、变形或染色体异常的释义内容为：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。该条款并未对世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中先天性畸形的确定内容予以列明。保险公司亦未提交证据证明已向小涵对上述免责条款涉及全部内容，包含世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）进行常人易懂的解释说明。故保险公司主张的免责条款对小涵不产生效力。

*终法院判决保险公司给付小涵保险金。

在这个案件里，保险公司败诉的原因在于，对免责条款没有向投保人进行常人易懂的解释说明，导致该免责条款对投保人不发生效力。

那么重点来了，法院判决的依据主要是：

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《*高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款  保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

因此，实践中，在进行理赔时，保险公司以免责条款拒赔时，大家可以看看保险公司对该条款是否履行了常人能够理解的解释说明义务，如果没有，可以继续要求保险公司理赔。