*高院公报案例：保险公司不可以限制承保疾病的治疗方式

案例：原告王玉国与被告中国人寿保险股份有限公司淮安市楚州支公司保险合同纠纷

出处：《*高人民法院公报》2015年第12期

案号：(2012)淮中商终字第0244号

法院：江苏省淮安市中级人民法院

关键词：格式条款 保险合同

基本案情：2009年7月，王玉国与人寿保险签订了保险合同一份，约定发生重大疾病的，保险公司按照基本保险金的二倍给付重大疾病保险，其对重大疾病的定义为“主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，动脉内血管形成术不在保障范围内”，2011年2月12日，王玉国经淮安市**人民医院确诊为主动脉夹层（Stan-ford B型），后在江苏省人民医院行主动脉夹层覆膜支架隔绝术。

经过司法鉴定，主动脉夹层（Stan-ford B型）属于主动脉疾病，但是王玉国接受的主动脉夹层覆膜支架隔绝术，具体而言，“随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展。许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代。被鉴定人王玉国所患疾病为主动脉夹层（StanfordB型），该病患更适合用介入的方法行主动脉夹层覆膜支架隔绝术。对其实施的主动脉夹层覆膜支架隔绝术是主动脉手术，属于介入主动脉修补范畴，相对于传统的开胸手术，具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的优点，目前已取代了传统的开胸手术。2．对照委托方提供的中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款（2007年修订版）第23条第10款规定‘主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术……被鉴定人接受的主动脉夹层覆膜支架隔绝术为主动脉手术，本术式与开胸手术虽途径不同，但目的一致，因其无需实施开胸，故创伤更小。本所用法医学及临床医学知识理解主动脉手术之本意为治疗主动脉疾病，治疗采用创伤小、死亡率低、并发症发生率低的方法为合理行为，新的术式取代旧的术式是科学的进步，具体手术途径非本条款的核心内容。3．本所鉴定主张已表达明确，本案矛盾焦点为保险条款滞后于目前医学技术所致。’”

争议焦点：保险合同约定保险的疾病为以开胸方式治疗的主动脉疾病，后因为医疗技术进步，被保险人所患的主动脉疾病以未更好的开胸方式治疗，在保险范围内吗？

法院判决：双方之间存在的保险合同关系及原告所患的主动脉疾病均无异议，只是对王玉国没有采取开胸而是行主动脉夹层覆膜支架隔绝术治疗疾病是否属保险责任范围产生争议。双方订立的保险合同已明确约定重大疾病的保险范围有“主动脉手术”，该合同第23条第10款项目是对医疗术语“主动脉手术”的解释和描述，以进一步明确保险责任范围。“主动脉手术”是指为治疗主动脉疾病的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。由此可见，胸主动脉和腹主动脉疾病应属原、被告签订的康宁终身保险合同约定重大疾病的保险责任范围。本案中，根据江苏省人民医院司法鉴定所法医学鉴定意见书及答复函意见，原告王玉国所患主动脉夹层（ Stanford B型）疾病属于主动脉疾病，符合康宁终身保险合同约定重大疾病的保险责任范围。该合同第23条第10款项目关于“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。对于王玉国来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。保险人以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款应认定无效。而且，随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代，而重大疾病的保险期间往往很长甚至终身，因此保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。